Начальнику _____________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу назначить компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мной страховой премии по договору обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства Челябинской области от 19.09.2012 № 497-П "О правилах выплаты инвалидам компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в Челябинской области".
     Категория:_____________________________________________________ 
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________.

     Денежную компенсацию прошу предоставить через: 
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	
	
«___»____________20__г.		
	(личная подпись)	
	
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения денежной компенсации, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных".	
	
	(личная подпись)	
Расписка-уведомление	
Заявление от _________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист ____________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения _______________
______________________________________________ под № _______________.